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Proposta Contratual de Prestação de Serviços
PLUS APARTAMENTO
Av. Fernandes Lima 2618 – Farol – Maceió AL
Seu Nome:
CPF
RG
Sexo
Feminino
Masculino
Data de Nascimento
Estado Civil
Nome da Mãe
E-mail
Telefone
Endereço
Bairro
Cidade
Cep
Empresa onde trabalha
Selecione o Plano da Assistência
Lagoamar Saúde Plus Com Dental
Lagoamar Saúde Plus Sem Dental
Valor da parcela
Altura
Peso
Encontra-se com algum problema de saúde ou faz uso de medicamento?
SIM
NÃO
Caso a resposta seja sim:
Data do diagnóstico
Medicação atual
Sofre e/ou já sofreu de doença crônica ou incurável, doenças do coração, hipertensão, circulatórias, do sangue, diabetes, pulmão, fígado, rins, infarto, acidente vascular cerebral, doenças do aparelho digestivo, algum tipo de hérnia, articulações, qualquer tipo de cancêr, ou HIV?
SIM
NÃO
Caso a resposta seja sim
Data do diagnóstico
Tratamentos
Internações
Medicação atual
Sofre e/ou sofreu de deficiência de órgãos, membros ou sentidosm incluindo doenças ortopédicas ou relacionadas a esforço repetitipo (LER e DORT)?
SIM
NÃO
Caso a resposta seja sim
Data do diagnóstico
Tratamentos
Internações
Medicação atual
Fez alguma cirurgia, biópsia ou esteve internado nos últimos 5 (cinco) anos? Ou está ciente de alguma condição médica que possa resultar em uma hospitalização ou cirurgia?
SIM
NÃO
Caso a resposta seja sim
Data do diagnóstico
Tratamentos e/ou cirurgias realizadas
Indique sequela, limitação ou lesão residual
Está afastado(a) do trabalho ou aposentado por doença ou invalidez?
SIM
NÃO
Caso a resposta seja sim
Data do diagnóstico
Tratamentos
Internações
Medicação atual
Pratica paraquedismo, motociclismo, boxe, asa delta, rodeio, alpinismo, voo livre, automobilismo, mergulho ou exerce atividade, em caráter profissional ou amador, a bordo de aeronaves, que não sejam de linhas regulares?
SIM
NÃO
Caso a resposta seja sim
Amador ou profissional?
É fumante?
SIM
NÃO
Caso a resposta seja sim
Apresenta, no momento, sintomas de gripe, febre, cansaço, tosse, coriza, dores pelo corpo, dor de cabeça, dor de garganta, falta de ar, perda de olfato, perda de paladar ou está aguardando resultado do teste da COVID19?
SIM
NÃO
Especificar
Foi diagnosticado(a) com infecção pelo novo CORONAVÍRUS ou COVID-19?
SIM
NÃO
Caso a resposta seja sim
Apresenta , no momento, sequelas do COVID19 diferente de perda de olfato e/ou paladar?
SIM
NÃO
Especificar
Declaro que as informações por mim fornecidas são verdadeiras e estou ciente de que quaisquer omissões ou falsidades tornarão nula esta proposta, nos termos do Art. 766 do Código Civil. Autorizo, desde já, médicos, hospitais, clínicas ou quaisquer entidades públicas ou privadas a prestar à Seguradora informações sobre meu estado de saúde, atual ou pretérito, isentando-os, de qualquer responsabilidade que implique em ofensa ao sigilo profissional. Comprometo-me a informar à Seguradora a minha condição de pessoa politicamente exposta, mesmo que ocorrida após o preenchimento desta proposta, durante a vigência do(s) plano(s) por mim contratado(s) conforme legislação vigente. Declaro, ainda, que tive prévio e expresso conhecimento e estou de acordo com os termos dos regulamentos/ condições gerais, inclusive quanto à política adotada para aplicação dos recursos dos planos PGBL e VGBL por meio de FIE (Fundo de Investimento Especialmente Constituído), além da carência, atualização monetária e reenquadramento etário, sendo que estes dois últimos ocorrerão, quando previstos no plano, anualmente, no mês de maio para os clientes com pagamento via desconto em folha e no mês de aniversário da contratação do plano, para as demais formas de pagamento. Reconheço que a minha assinatura na presente proposta implica na minha automática adesão aos regulamentos/ condições gerais, sabendo que a aceitação estará sujeita à análise do risco por parte da Mag Seguros. No caso de recusa, o valor adiantado de contribuição, quando for o caso, será devolvido ao proponente em até 10 dias corridos, atualizado até a data da efetiva restituição. Para os fins previstos nos arts. 774 e 801 do Código Civil e, com base no disposto no Art. 2º da Resolução CNSP 434/2021, pelo presente concedo ao Estipulante/ Subestipulante da(s) apólice(s) em questão o direito de agir em meu nome no cumprimento ou alteração de todas as cláusulas e condições gerais e especiais da(s) referida(s) apólice(s), devendo todas as comunicações e avisos referentes ao contrato serem encaminhados diretamente àquele que, para tal fim, fica investido dos poderes de representação. No entanto, fica ressalvado que os poderes de representação, ora outorgados, deve estar pautado pela preservação prioritária dos interesses do grupo e não pode constituir conflito de interesse em relação à representação que este possui do grupo segurado. Estou ciente de que a apólice poderá não ser renovada em seu aniversário, por decisão do Estipulante ou da Segurador.
ACEITO
NÃO ACEITO
Vencimento da Mensalidade
05
10
15
20
25
30
Forma de Pagamento
Boleto
Cartão
Pix
Débito em conta (Banco do Brasil)
Desconto em Folha
AG:
CONTA:
DIGITO:
DADOS DA PRODUÇÃO [CORRETOR(A)]
DADOS DA PRODUÇÃO [SUPERVISOR(A)]]
DADOS DA PRODUÇÃO [PRODUTOR(A)]
Termo
Declaro que as informações acima prestadas são verdadeiras, e assumo a inteira responsabilidade pelas mesmas
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