Arapiraca Proposta Contratual Plus Enfermaria

Proposta Contratual de Prestação de Serviços

PLUS ENFERMARIA - ARAPIRACA

Av. Deputada Ceci Cunha, 161 – Loja 4 – Novo Horizonte, Arapiraca – AL, 57312-675

Seu Nome:

CPF

Orgão expedidor do RG

Data de expedição

Sexo

Data de Nascimento

Estado Civil

Nome da Mãe

E-mail

Telefone

Endereço

Bairro

Cidade

Cep

Empresa onde trabalha

Selecione o Plano da Assistência

Valor da parcela

Data de início

Altura

Peso

Encontra-se com algum problema de saúde ou faz uso de medicamento?

Caso a resposta seja sim:

Data do diagnóstico

Medicação atual

Sofre e/ou já sofreu de doença crônica ou incurável, doenças do coração, hipertensão, circulatórias, do sangue, diabetes, pulmão, fígado, rins, infarto, acidente vascular cerebral, doenças do aparelho digestivo, algum tipo de hérnia, articulações, qualquer tipo de cancêr, ou HIV?

Caso a resposta seja sim

Data do diagnóstico

Tratamentos

Internações

Medicação atual

Sofre e/ou sofreu de deficiência de órgãos, membros ou sentidosm incluindo doenças ortopédicas ou relacionadas a esforço repetitipo (LER e DORT)?

Caso a resposta seja sim

Data do diagnóstico

Tratamentos

Internações

Medicação atual

Fez alguma cirurgia, biópsia ou esteve internado nos últimos 5 (cinco) anos? Ou está ciente de alguma condição médica que possa resultar em uma hospitalização ou cirurgia?

Caso a resposta seja sim

Data do diagnóstico

Tratamentos e/ou cirurgias realizadas

Indique sequela, limitação ou lesão residual

Está afastado(a) do trabalho ou aposentado por doença ou invalidez?

Caso a resposta seja sim

Data do diagnóstico

Tratamentos

Internações

Medicação atual

Pratica paraquedismo, motociclismo, boxe, asa delta, rodeio, alpinismo, voo livre, automobilismo, mergulho ou exerce atividade, em caráter profissional ou amador, a bordo de aeronaves, que não sejam de linhas regulares?

Caso a resposta seja sim

Amador ou profissional?

É fumante?

Caso a resposta seja sim

Apresenta, no momento, sintomas de gripe, febre, cansaço, tosse, coriza, dores pelo corpo, dor de cabeça, dor de garganta, falta de ar, perda de olfato, perda de paladar ou está aguardando resultado do teste da COVID19?

Especificar

Foi diagnosticado(a) com infecção pelo novo CORONAVÍRUS ou COVID-19?

Caso a resposta seja sim

Apresenta , no momento, sequelas do COVID19 diferente de perda de olfato e/ou paladar?

Especificar

Declaro que as informações por mim fornecidas são verdadeiras e estou ciente de que quaisquer omissões ou falsidades tornarão nula esta proposta, nos termos do Art. 766 do Código Civil. Autorizo, desde já, médicos, hospitais, clínicas ou quaisquer entidades públicas ou privadas a prestar à Seguradora informações sobre meu estado de saúde, atual ou pretérito, isentando-os, de qualquer responsabilidade que implique em ofensa ao sigilo profissional. Comprometo-me a informar à Seguradora a minha condição de pessoa politicamente exposta, mesmo que ocorrida após o preenchimento desta proposta, durante a vigência do(s) plano(s) por mim contratado(s) conforme legislação vigente. Declaro, ainda, que tive prévio e expresso conhecimento e estou de acordo com os termos dos regulamentos/ condições gerais, inclusive quanto à política adotada para aplicação dos recursos dos planos PGBL e VGBL por meio de FIE (Fundo de Investimento Especialmente Constituído), além da carência, atualização monetária e reenquadramento etário, sendo que estes dois últimos ocorrerão, quando previstos no plano, anualmente, no mês de maio para os clientes com pagamento via desconto em folha e no mês de aniversário da contratação do plano, para as demais formas de pagamento. Reconheço que a minha assinatura na presente proposta implica na minha automática adesão aos regulamentos/ condições gerais, sabendo que a aceitação estará sujeita à análise do risco por parte da Mag Seguros. No caso de recusa, o valor adiantado de contribuição, quando for o caso, será devolvido ao proponente em até 10 dias corridos, atualizado até a data da efetiva restituição. Para os fins previstos nos arts. 774 e 801 do Código Civil e, com base no disposto no Art. 2º da Resolução CNSP 434/2021, pelo presente concedo ao Estipulante/ Subestipulante da(s) apólice(s) em questão o direito de agir em meu nome no cumprimento ou alteração de todas as cláusulas e condições gerais e especiais da(s) referida(s) apólice(s), devendo todas as comunicações e avisos referentes ao contrato serem encaminhados diretamente àquele que, para tal fim, fica investido dos poderes de representação. No entanto, fica ressalvado que os poderes de representação, ora outorgados, deve estar pautado pela preservação prioritária dos interesses do grupo e não pode constituir conflito de interesse em relação à representação que este possui do grupo segurado. Estou ciente de que a apólice poderá não ser renovada em seu aniversário, por decisão do Estipulante ou da Segurador.

Vencimento da Mensalidade

Forma de Pagamento

AG:

CONTA:

DIGITO:

DADOS DA PRODUÇÃO [CORRETOR(A)]

DADOS DA PRODUÇÃO [SUPERVISOR(A)]]

DADOS DA PRODUÇÃO [PRODUTOR(A)]

Anexar: RG/CNH/CPF/COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA

Termo

Declaro que as informações acima prestadas são verdadeiras, e assumo a inteira responsabilidade pelas mesmas